פרק 12
סוגיות אתיות בטיפול המיני
אורי ורניק
התגובה
המינית, הפין בזקפתו או הנרתיק בלחותו והיכולת להגיע לפורקן מהנה - ממחישים יותר
מכל, את המורכבות הביו-פסיכו-סוציולוגית של בני האנוש. יחסי מין מוצלחים מחייבים
תקינות ביולוגית, עמדות ונסיבות חברתיות חיוביות ומצב נפשי-רגשי הולם. מאחר וכך,
ומאחר והמיניות היא ציר מרכזי בחוויה האנושית, מתבוננים בה מנקודות מבט רבות.
מקורות הידע על המיניות והטיפול המיני הם
רבים ושונים, ואף המטפלים באים משורות מקצועות מגוונים.
שני מאפיינים
חשובים לעניינינו: האחד שכיחות גבוהה של בעיות, היוצרות מצוקה ממשית וחיפוש אחר
עזרה. הדבר משתקף באמרה "כאשר המין
בסדר הוא עשרה אחוזים מהחיים, אך כאשר אינו כך, הוא תשעים אחוזים".
בשונה מפניות לעזרה נפשית ובעיקר בסקטור הפרטי, הפונים לטיפול מיני הם ברובם
גברים. הפונים מהווים מדגם מייצג של השכבות והרבדים בחברה ואין הם בהכרח צעירים, בעלי אמצעים, משכילים ומתוחכמים. המאפיין השני, הוא מה ש Weinrich- (1987) מכנה The S*x Taboo”" - כידוע
בעיתונים בארה"ב היה מקובל להדפיס כוכביות במקום מילים הקשורות במין. עדיין
קיים טאבו חברתי לדבר על מין, או לספר לחברים, על כוס קפה, על בעיה וטיפול בה.
טאבו זה, מונע מרבים אפשרות לברר באופן גלוי ומושכל מהי מסגרת הטיפול המתאימה
עבורם, והופך אותם חשופים לפרסומות והבטחות. שני מאפיינים אלה, מעניקים חשיבות
מיוחדת לדיון בהיבטים האתיים של הטיפול המיני.
מעמד הטיפול המיני והמטפלים המיניים
הטיפול המיני
הוא תהליך בו מטפלים בעלי הכשרה מתאימה, מסייעים בפתרון, שיפור והקלה בקשיי תפקוד
או לבטים בתחום המין, אצל הפרט או הזוג. מבחינה סמנטית, המונח 'טיפול מיני' הוא
שגוי, שהרי לא המטפל או המטפלת הם מיניים וגם הטיפול אינו מיני. להלכה היה צריך
לומר "טיפול, או מטפל/ת במין", אולם אחרי שהשתרשו מושגים אלה בציבור,
אין עוד טעם לנסות לשנותם. שנית, יש המשתמשים במונח "סקסולוג/ית" כשם
נרדף למטפל/ת מיני/ת. חוקרי המיניות, יהיו
הם ביולוגים, אנתרופולוגים, היסטוריונים, או תיאולוגים, מכונים סקסולוגים.
הכינוי 'סקסולוג', שכל אדם יכול להעניק לעצמו, מגדיר תחום עניין או מחקר ותו לאו.
טיפול מיני (Sex Therapy) לעומת
זאת, הוא התמחות בטיפול בבעיות הקשורות
למיניות והמשתמש בתואר מטפל מיני טוען למומחיות, דהיינו מקצועיות ומיומנות בתחום (שפלר, פרק 4, ספר זה).
מקצוע הטיפול
המיני אינו מוגדר בחוק: הוא אינו נכלל בין המקצועות הרפואיים או הפרה-רפואיים
המוכרים על ידי משרד הבריאות. מאחר ואין עדיין הגדרת חוקית למקצוע
"פסיכותרפיה", אין גם הגדרה לתת-התמחויות בה. כתוצאה מכך, למעשה אין כל
חוקים או תקנות אתיות המחייבים את כל העוסקים בתחום. איט"מ, האגודה הישראלית
לטיפול מיני, נאבקת מאז הקמתה למען הכרה מקצועית וחוקית ובמקביל, להנחלת הקוד האתי
שלה בקרב העוסקים בטיפול בבעיות מיניות. זוהי עמותה רשומה, המאגדת למעלה מחמישים
חברים שעמדו בקריטריוניי הקבלה. חברים
באגודה פסיכולוגים קליניים, חינוכיים, רפואיים
ושיקומיים; עובדים סוציאליים בעלי תואר שני ומעלה, בהתמחות קלינית; ורופאים – גניקולוגים, פסיכיאטרים, אנדוקרינולוגים
ואורולוגים. החברים באגודה, חייבים להיות בעלי מקצוע מורשים ומוסמכים בתחום
התמחותם הראשי ובנוסף לכך לעבור השתלמות בטיפול מיני. על כן, באופן מעשי, כל
החברים באגודה מקבלים על עצמם שני קודים אתיים – של האגודה או החברה הפרופסיונלית במקצוע המוצא שלהם, ושל האגודה
עצמה.
בדיקה של
מדורי הייעוץ והפסיכולוגיה במדריך דפי הזהב בערים הגדולות, מלמדת כי רוב
בעלי-המקצוע שציינו טיפול בבעיות מיניות כתחום התמחותם, אינם חברים באיט"מ,
בעוד שחלק נכבד מהחברים המוכרים באגודה, לא מפרסמים עצמם כמטפלים מיניים. בשלב זה,
בהעדר רשות ממלכתית מסמיכה, ומאחר ואנו מחויבים אתית, להפנות למטפלים בעלי כישורים
בלבד - יהיה זה נכון להפנות לטיפול מיני, אך ורק למטפלים שרמת מומחיותם נבדקה או
ידועה למפנים.
פיתוח גלולת
הויאגרה והזרקה לפין להשגת זקפה, הובילה למדיקליזציה של הטיפול המיני. רופאים
שונים, בחלקם הגדול אורולוגים, החלו לזהות את השימוש באמצעים פרמקולוגיים עם טיפול
מיני. כך אנשים ללא הכשרה בנושא של מיניות
אנוש וללא הבנה להשלכות הנפשיות והזוגיות של המיניות, החלו להציג עצמם כמטפלים
מיניים. הגיעו הדברים לידי כך, שהוקמה "קבוצה לטיפול ומחקר בבעיות תפקוד
מיני", בחסות יצרנית תרופות, שאינה מקבלת אל שורותיה מטפלים שאינם רופאים!
החסויות שמעניקות חברות התרופות לעיתונים מקצועיים, לכנסים ולאגודות מקצועיות, הן
סוגיות אתיות רבות וקשות.
שלושה חלקים
לפרק הנוכחי: החלק הראשון – מוקדש
לדיון באתיקה של הטיפול המיני מזוויות ראיה אפשריות שונות. השני, יעסוק בכמה
כלי-עזר להתמודדות עם סוגיות אתיות בטיפול
המיני - הגישה הפורמלית-לגליסטית, כפי שמתבטאת בקוד האתי; האתיקה והפסיכולוגיה
החוזית; והאבחנה בין מין (Sex)
למין-על ( Meta-sex). בחלק
השלישי יוצגו ויידונו מספר סוגיות אתיות בטיפול המיני. בשלושת החלקים נעורר יותר
שאלות מאשר נביא תשובות וקביעות. הכוונה היא להפנות את תשומת הלב של המטפלים
לתחומים ולאזורים בהם מתעוררות סוגיות אתיות ייחודיות לטיפול בקשיים בתפקוד מיני.
אתיקה של הטיפול המיני מזוויות ראיה אפשריות
היקף הנושאים
לדיון בשאלות אתיות הקשורות בטיפול המיני, הוצגו בספר בעריכתם של Masters, Johnson & Kolodny (1977). הם כללו דיון היסטורי של סוגיות אתיות,
היבטים תיאולוגים, השלכות אתיות של הטכניקות והקשר הטיפולי, סוגיות בהדרכת
משתלמים, סודיות והסכמה מודעת. הדיסיפלינה של הטיפול המיני היא רב תחומית,
והמטפלים בתחום באים ממקצועות שונים. מאחר וכך, הדיון בסוגיות אתיקה מתנהל בכמה
מעניות ומישורים, ואלה הם:
האתיקה של
המעשה המיני: היבטים שונים בהתנהגות המינית עצמה היו
במשך השנים במוקד של דיונים אתיים רבים, בתיאולוגיה, בפילוסופיה ובסקסולוגיה.
התופעות של הומוסקסואליות, אוננות, ויחסי-מין מחוץ לנישואין, זכו להתייחסות נרחבת
במיוחד. אלו נבחנו מבעד לעדשות המשקפיים במושגים של מוסרי/לא-מוסרי; נורמלי/ לא נורמלי; חטא/
לא-חטא. דוגמאות לדיון כזה ניתן למצוא באסופת המאמרים שערך Soble (1980).
קשרי
מיניות בריאות ופוריות: מאחר והמיניות קשורה בפוריות
ומאחר ומשתמשים בטיפול באמצעיים רפואיים, ולמחלות רבות ישנן השלכות לתפקוד המיני,
שייך לכאן הדיון הבי-ואתי, או האתי-ביו-מדיקלי (Beauchamp
and Childress, 1994). הנה דוגמה מחדר המטפל:
גבר צעיר מסביבה חרדית, מופנה לטיפול
על ידי גניקולוג, בעקבות קשיים בכניסה להריון. הוא מתפקד בתחום הגבולי של
האינטליגנציה, אשתו ברמה נמוכה משלו. הגבר לא מצליח להגיע לזקפה או שפיכה. מסתבר
שאין ממצאים אורגניים, שמעולם לא אונן וכי יש לו זקפות בוקר.
התלבטות
ראשונה: המטפל מניח שיש מקום ללמדו גירוי-עצמי אפקטיבי, כשלב מעבר לתפקוד בזוג.
אוננות היא בניגוד למערכת הערכים של הפונה. התלבטות שניה: אם ילמד לתפקד, קיים
סיכוי להתעברות. הכישורים ההוריים של הזוג ירודים מאוד. כיצד נוהגים? מטפלים אמורים במקרה זה לקחת בחשבון ולהעמיד
חלופות פעולה לאור בדיקה של ארבעה עקרונות: אוטונומיה, הימנעות מנזק (non-maleficence), עשיית הטוב (beneficence) וצדק. הקישור בין הדילמה לאידיאלים, אינו פשוט כלל וכלל, כאשר יש
לשקול את ארבעתם ביחס להורים, לצאצא
ולחברה הקרובה והרחבה.
אתיקה
ועסקים: טיפול מיני , כמו כל טיפול אחר, הוא שירות
מקצועי, או ממש עסק שיש לו השלכות כלכליות משמעותיות. עדות לכך מצויה בכמות
הפרסומים באמצעי התקשורת בארץ ל-"מכונים" ו"תרופות" לבעיות
בתפקוד המיני. האם אתי הוא להציע טיפול במסגרת מכון פרטי, כאשר אותו טיפול מוענק
במרפאות בתי החולים בעשירית המחיר? הפרסום, עד לשינוי החוק (חוק הסדר פרסומת של
בעלי מקצוע, תיקוני חקיקה התש"ס – 2000),
היה אסור על רופאים ומטפלים. אך גם התקנות הנוכחיות אינן עולות בקנה אחד עם צורת
הפרסום הנהוגות. האם מותר למכון המעסיק רופאים (או שמא, הם "מעסיקים"
אותו) לפרסם? האם כאשר פונים למטפל מיני באופן פרטי, חובה עליו לידע את הפונים
שאפשר להגיע אליו למרפאה בבית חולים ואף ליהנות מהשתתפות קופת החולים? האם מאידך, אתי הוא להפנות פונה ממרפאה ציבורית
לפרקטיקה הפרטית? השאלות והתמיהות הללו נכונות עקרונית לכלל הפונים לטיפול הנפשי.
אלא שבטיפול המיני, תפוצה גדולה יותר של פונים מצד אחד, ופערים רבים יותר במחירים
מצד שני. נוכח שאלות כאלה, הופך הדיון של אתיקה ובעלי-מקצוע ועסקים לשייך
לעניינינו. הפרסומים בתחום זה הולכים ומתגברים. הקוראים מופנים לאינטרנט להיווכח
בעשרות האתרים מסוגים שונים, שיעלו במנוע החיפוש תחת “Professional
Ethics” או “Business
Ethics” .
טיפול מיני
ומחקר מיני: הדיון האתי בטיפול בבעיות בתפקוד המיני
מתנהל במקביל (Riley & Scott, 1999) ויחד עם הדיון באתיקה של המחקר המיני (Macklin,
1976). חלק מההתערבויות הטיפוליות בשלב זה הן
ניסיוניות, ואף היבטים אחרים משותפים לשני התחומים, כניתוח מאזן יתרון/סכנה והסכמה
מדעת. מדי פעם פוגשים פונים שמתלוננים על הפרעות קלאסיות, והם בבחינת "מקרים
של ספר-לימוד"; אך לא פעם, תלונות
הפונים אינן מתאימות קטגוריות האבחנתיות הקיימות. במקרים כאלה המטפלים עורכים מחקר: מעלים השערות להבנת התופעה
ובודקים השערות שונות לטיפול בה, מבלי
שיוכלו לדעת מראש מה סיכויי ההצלחה. אפשר לטעון כי כל טיפול הוא מחקר, שהרי
הנתונים במפגש מטפל-מטופל-בעיה, אינם זהים לעולם. בכל זאת, כאשר הבעיה המוצגת אינה
מוכרת, כאשר אמצעי הטיפול אינם מוכרים ומנוסים יש ליידע את המטופלים, להשיג הסכמתם
המפורשת ולפי הצורך אף להתייעץ עם עמיתים. במקרים בהם צועדים לגמרי על "קרקע
לא בטוחה", יש לפנות לוועדת אתיקה, של המוסד המטפל או האגודה המקצועית.
טיפול מיני
וטיפול נפשי:
בין השניים קיימת זיקה ישירה: מצד אחד משתמשים המטפלים המיניים בטכניקות
ובעקרונות של טיפול נפשי, מצד שני בפסיכותרפיה עוסקים בחוויה המינית, ולפעמים
משתמשים בטכניקות השאולות מהטיפול המיני. בהמשכו של פרק זה נדון בטיפול המיני
ובסוגיות האתיות בו, במסגרת או בהקשר של הטיפול הנפשי. נקדים את המאוחר ונאמר עתה:
הסוגיות האתיות בטיפול המיני, אינן שונות עקרונית, מאלו בפסיכותרפיה בכלל. הן מתאפיינות יותר בחריפותן
ובבולטותן. ארוטיזציה של יחסי הטיפול אפשרית גם בפסיכותרפיה, אך היא עלולה להתרחש
בקלות רבה יותר, כאשר המיניות היא הנושא המרכזי בקשר הטיפולי.
כלי עזר
להתמודדות עם סוגיות אתיות בטיפול מיני
מן המפורסמות
היא שעם אדם הגון אין צורך בחוזה; ואילו עם אדם בלתי-הגון חוזה לא יועיל. אפשר
במקביל לטעון שמטפלים הגונים לא זקוקים להנחיות אתיות, ומטפלים בלתי-הגונים
מתעלמים מהן או יודעים לעקוף אותן. בכל
זאת כנראה רוב המטפלים אינם צדיקים או רשעים גמורים, ותזכורת, עצה, או התראה
עשויים לשמור עלינו מפני משגים
ועוולות. הנושא הועלה ונדון בהרחבה בפרקים מוקדמים בספר על מקצועיות ויחסים "כפולים".
אם ברצוננו
להיות בעלי מקצוע אתיים, נוכל להשתמש בכלים הבאים, בכולם יחד ובכל אחד לחוד: א.
לפנות לקוד האתי של המקצוע, לשננו ולהחילו על כל התנהגות ופעולה מקצועית. ב. לבדוק
מדי פעם מהו החוזה המפורש והמשתמע עם
המטופל. ג. לפעול על פי הליך מוגדר לקבלת החלטות אתיות ד. לגבש לעצמנו "Sexosophy" (Money,1988), כלומר
פילוסופיה או תפישה מפורשת של המיניות, שבה נשתמש לשיפוט והערכה, ואותה נוכל לפי
הצורך, להציג לפונים. תחילה נציג את הרעיונות-הכלים הללו, בהמשך בחלק האחרון של
הפרק הזה, נדגים את יישומם.
תקנות וקודים אתיים לטיפול מיני
ארצות הברית
היא כיום בבחינת "אור לגויים", במודעות לנושאי אתיקה מקצועית, ובגישה
הלגליסטית של ניסוח קוד התנהגות ותקנות מחייבים. שאלה היא, שאין עליה תשובה ברורה,
מה פשר המגמה של ה"אתיקליזציה" של העסקים וניסוח קוד האתי לכל מקצוע
-.האם הפכו בני אדם על סף המאה העשרים ואחת ליותר (או פחות) מוסריים מתמיד, או שמא
זוהי תגובה הגנתית מפני ריבוי תביעות משפטיות; ואולי אין כאן אלא אופנה ויחסי
ציבור, על פיהם כל גורם שואף להיראות רגיש לנושאים חברתיים וידידותי לסביבה.
תהינה הסיבות
אשר תהינה, לקוד אתי (דוד הד, בשיחה פרטית) ישנן שתי השפעות חיוביות. האחת, בשמשו
כלי מחנך – סטודנטים ומשתלמים לומדים את
הקוד ונבחנים עליו. אנשי מקצוע המחפשים הדרכה לעבודה אתית פונים אליו. השניה, הקוד
בונה אמון אצל המטופלים ומקנה להם מושגים על טיפול אתי, יחד עם יכולת לזהות חריגות
ממנו. ניתן לאמור שלקוד האתי יש "שיניים" רק אם - 1. השתייכות לאגודה
משתלמת לחבריה, כלומר מעניקה הכרה ויוקרה מקצועית. 2. קיימת ועדת אתיקה, היכולה
לנקוט בסנקציות משמעותיות נגד הפועלים בניגוד לקוד. בהתקיימם שני תנאים אלה, בעלי
המקצוע שאינם רוצים להיפגע, ילמדו את הקוד ויצייתו לו.
הקוד האתי של
האגודה אמריקאית של מחנכים, יועצים
ומטפלים מיניים AASECT, בהיותו
מפורט ומעודכן, היווה דוגמה לאגודות
מקבילות באנגליה ובישראל, תוך התאמתו לנסיבות המיוחדות בכל ארץ ומן הראוי לעיין בו
(www.aasect.org). בישראל איט"מ מקבלת
לשורותיה מטפלים מיניים מוכרים ממקצועות שונים, אך מחנכים ויועצים זכאים להתקבל
כחברים נלווים בלבד. באנגליה, לעומת זאת האגודה מאחדת מטפלים מיניים ומטפלים בנישואין בכלל (Association
of Sexual and Marital Therapists, 1986).
ההנחיות
האתיות למטפלים וחוקרים בתחום המין (איט"ם, מהדורת 1997) כוללות ארבעה פרקים:
מיומנות ויושר של מטפל המין, סודיות בטיפול מיני, טובת המטופל, והנחיות לגבי טובת
משתלמים וסטודנטים. ההנחיות האתיות אינן שונות בדרך כלל מאלו של אגודות מקצועיות אחרות בפסיכותרפיה ובמקצועות
בריאות הנפש. ראוי לציין כי בפרק הראשון של הקוד, מופיע פירוט תחומי הידע הספציפיים והכישורים התיאורטיים
והקליניים ההכרחיים למומחים בתחום. בהנחיות ישנה דרישה להמשך השתלמות
והתעדכנות. ההנחיות מחייבות נקיטה בגישה חוזית:
"אין להתחיל בטיפול ללא דיון בהסכם הטיפול, ואישורו בהסכמה מודעת וחופשית מצד
המטופל. מטפלים מיניים צריכים להסביר את השיטות והטכניקות בהם ישתמשו בטיפול ולדון
עם המטופל בסיבות לשימוש בשיטות
אלה."
אתיקה
ופסיכולוגיה חוזית
עבור מחבר פרק
זה, פסיכותרפיה ואתיקה, קשורות לדמותו של O. Hobart Mowrer , מייסד תרפיית היושרה (Integrity Therapy), שראה את הבעיות האנושיות
ואת המעשה הטיפולי באמצעות מושגים של פסיכולוגיה ואתיקה חוזית (Mowrer, 1969). מאורר מציג שלוש גישות
לאתיקה: א. אתיקה אבסולוטית בה התנהגות ויחסים אנושיים נקבעים בצו, ולא
במשא ומתן. אמנם ישנם גוונים של אבסולוטיזם, מהדרקוני להומני; מצו האל לצו המלך;
מחוקי זקני השבט עד למלאכת בתי-המחוקקים. מבחינה זאת, הקוד האתי שמנסחת מועצת
אגודה מקצועית, הוא קוד אבסולוטי, בהיותו בבחינת "כזאת ראה וקדש. ב. מנגד
לגישה זאת, עומדת האתיקה הנסיבתית (סיטואציונית), בה מוותרים על הציווי
המוחלט, ההכללה והאחידות. במקומם מבצעים, הערכה וניתוח ad
hoc, הכל לפי הנסיבות.
מאורר מבין ומקבל שלכל חוק ישנם יוצאים מהכלל, אך מכאן ועד
לשלילת חוקים, הגובלת בהפקרות ("איש הישר בעיניו יעשה") ארוכה הדרך. ג. אתיקה
ופסיכולוגיה חוזית: זוהי גישת ביניים בין שתי הגישות הקיצוניות הקודמות.
"בצורה זו אחרת, החוזים, ההסכמים וההבנות, הם אלה המאפשרים אינטראקציה חברתית
פורה…השאלה החשובה היא
המידה בה מקיימים חוזים. התאמה בין אמירה ופעולה היא במהות היושרה; וככל שהפער
גדול יותר בין מה שאדם הסכים לו, ובין מה שהוא מבצע, פחותה מידת השלמות הפנימית
שלו ותחושת הקהילה עם האחרים" (עמ' 85).
מטפלים מיניים
אתיים, על פי גישה זו, חייבים לשאול את עצמם, אין ספור פעמים, מה ההסכם הגלוי
והסמוי בינם לבין הפונה. מי הוא השותף להסכם (הבעל, האישה, הזוג?), מהן הצפיות
מהמטפל/ת, האם אפשר להתחייב לענות עליהן.
אישה פונה לטיפול, בבעיה של חוסר
משיכה וחשק מיניים. יש לה חבר טוב ונחמד, אך אינה מצליחה להמשך אליו ואינה נהנית
מיחסי-מין עמו. מתברר כי היא סובלת מ"התאהבות גורלית". התאהבה בגיל
שמונה עשרה בגבר, שלא ממש מעוניין בה. היא מתייסרת שנים, כל הקשרים הבאים נכשלו כי "לא הצליחה להוציא מהראש" את האהוב הראשון. היתה כבר בכמה טיפולים
פסיכולוגים שלא הועילו. קבלה המלצות על המטפל והוא "התקווה האחרונה
שלה". המטפל מודיע לה שאינו יכול להיכנס עמה לחוזה טיפולי בתנאי זה. הוא אמנם
מוכן לעשות כמיטב יכולתו לעבוד עמה, אך
אינו יכול להיות בטוח בתוצאות, ואינו יכול לקחת עליו את האחריות אם לא יצליחו.
בנוסף לכך, לצערו, הבעיה עצמה סבוכה ולא מובנת דיה. בסיום המשא ומתן, מנסחים השניים
חוזה לניסיון טיפולי קצר בן שלושה חודשים, המשלב פגישות זוגיות ופרטניות, בו הפונה
תסכים לראות כהישג גם שיפור חלקי , כך
שיחסי המין עם החבר יהיו סבירים עבור שניהם והיא תלמד כיצד לחיות טוב יותר עם
רגשות האהבה המיוחדת שלה.
במהלך הטיפול,
לעיתים מתעורר צורך לעדכן ולשנות את החוזה. לדוגמה, כאשר מצרפים בני-זוג לטיפול,
או כאשר טיפול מיני, האמור להיות פתרון בעיות ממוקד, "גולש" לפסיכותרפיה
ממוקדת פחות, העוסקת ביחסים בין-אישיים בכלל. סביר להניח שטמונה כאן תועלת לאדם,
אך בכל אופן, זו לא היתה מטרתו הראשונית, ועל כן יש להשיג הסכמה להרחבה.
קבלת החלטות אתית
חיפושי
באינטרנט, העלו מספר מודלים לקבלת החלטות אתית, אחד מהם אפילו מכונה “Ethics
Shareware”. מי יודע, אולי עוד יבואו ימים בהם המטפל
המיני ילחץ על עכבר המחשב כדי להחליט מהו הצעד הטיפולי הבא, וילחץ פעם נוספת לברר
את המעמד האתי שלו.
Mac Donald
(1995), מציע "מדריך לקבלת החלטות
מוסרית". חיבורו מובא כאן, עקב חוסר
היומרנות שבו וגישתו המעשית. הדברים יפים לכל תחום עיסוק וכמובן לפסיכותרפיה בכלל.
כאשר נביא בחלק האחרון של הפרק סוגיות
אתיות, נוכל להיווכח בהתאמת המודל לטיפול המיני. המחבר מדגיש כי על אף
שהמדריך כתוב בצורת הנחיות פעולה ברורות,
לא מדובר בנוסחה, ואין כל ערבות שהתוצאה תהיה בהכרח החלטה טובה יותר. סדר הצעדים
אינו מחייב ועשוי להשתנות בהתאם לנסיבות:
1.
זיהוי הממד המוסרי:
הצעד הראשון הוא הכרה כי להחלטה ישנה חשיבות מוסרית. רמז חשוב לכך הוא קונפליקט
בין שניים או יותר ערכים או אידיאלים.
2.
בירור השאלות: מי
הצדדים המעונינים? מהם יחסיהם?: זהו את אלה שעשויים להיות מושפעים מההחלטה. עשו
זאת בדמיון ובאהדה. לעתים קרובות ישנם יותר גורמים ממה שנראה במבט ראשון, שיש להם אינטרס שצריך להתחשב בו.
בחנו את היחסים בין הצדדים, יחסיהם עמכם ועם מוסדות שייכים.
3.
אלו ערכים מעורבים? יש לבחון היטב את הערכים
המשותפים, הקשורים בהחלטה. האם ישנה כאן שאלת אמון? שיקול של אוטונומיה אישית?
שאלת הגינות? האם מישהו יינזק או ירוויח?
4.
שקלו יתרונות
ומגרעות: יתרונות עשויים להיות חומריים, רגשיים, כלכליים, חברתיים וכו' לצדדים
השונים; סיפוק בהשגת העדפות, ופעולה בהתאם לערכים כהגינות למשל. מגרעות עלולות
לכלול כאב פיזי או רגשי לצדדים שונים, נטל כלכלי והתעלמות מערכים.
5.
חפשו דוגמאות מקבילות: האם אפשר לחשוב על החלטות
דומות אחרות? כיצד נהגתם? מה היו התוצאות? מה השונה והדומה בין שני המצבים?
6.
שוחחו והתייעצו עם אנשים הנוגעים בעניין: אין להפחית מחשיבות
ההתייעצות, אם הזמן מאפשר זאת, שוחחו עם
ככל היותר אנשים מעורבים. אספו חוות דעת, שאלו לסיבות לדעות אלה.
7.
האם ההחלטה נמצאת
בהסכמה עם חוקים ותקנות ארגוניות?: ישנן החלטות שיש לקבלן בהתבססות על שקולים
משפטיים. במידה ואופציה אינה חוקית, או לא תואמת לתקנות, חייבים לפחות לחשוב היטב
היטב, לפני שנוקטים בה.
8.
האם אתם שלמים עם ההחלטה?: ניתן לשאול שאלות
כגון – אם אבצע החלטה מסוימת, האם
ארגיש בנוח לספר עליה לבני-משפחתי, עמיתי למקצוע, מורים ומדריכים? האם ארצה שילדי
ייקחו את התנהגותי כדוגמה? האם זוהי ההחלטה שהיה מקבל אדם חכם, מבין והגון?
הסעיף החמישי
במודל שהבאתי, חשוב במיוחד בסוגיות מיניות. לעתים
נהיה שבויים בסטריאוטיפים גבריים ונשיים, ולכן, כאשר פונים גבר או אישה
לטיפול מיני, תרגיל חיוני הוא לדמיין כיצד היינו נוהגים אילו משהו מהמין השני היה
פונה לטיפול. ראו לדוגמה את השאלה של מגע לא-מיני בפונים. מבלי להפחית ממורכבות
הנושא, חשוב בין השאר לשאול, אילו היה זה גבר/אישה, האם גם אז הייתי מניח יד על
כתפם?
הנושאים
המיניים הם כל כך טעונים רגשית, עד שלפעמים קשה לראות דברים נכוחה. הקבלה לתחום
אחר מועילה לא רק בשאלות אתיות, אלא גם בטיפול:
הורים לילדה בת שש מגיעים לפגישת
יעוץ ראשונה בהולים ונסערים. אדם מבוגר ניסה אמש לגרור את הבת למקלט והשכנים
הבריחו אותו. הם חוששים פן תסבול
מ"טראומה מינית" ואינם יודעים כיצד לנהוג עם הילדה. כאשר הם
נשאלים מה היו עושים אילו חס וחלילה בתם היתה כמעט נדרסת על ידי נהג בכביש, הם
מצליחים לגבש תשובה. היו מבטאים שמחתם על שנשארה שלמה ובריאה, היו מבינים כמה היתה
זו חוויה מפחידה. בנוסף לכך היו מסבירים לה שיש נהגים טובים, אך יש גם מעט נהגים
גרועים. לבסוף היו מתרגלים אתה זהירות
בחציית כבישים. לאור האנלוגיה הזאת, הצליחו לגבש בקלות את תגובתם לאירוע.
השקפת עולם על מינית
אין תחליף
לציווי "דע את עצמך". על המטפלים המיניים לדעת מהי השקפת עולמם בנוגע
למין. לאורך ההיסטוריה האנושית ישנו מאבק ותנודה בין שני מחנות: המעודד והמתירני
(פרמיסיבי) לעומת המגנה, שופט ומגביל. במאמר אחר ((Wernik,
1990, טענתי
כי שתי המסורות הללו התחילו בסקסולוגיה לפני למעלה ממאה שנה, מאז Kraft-Ebbing מחבר "פסיכופתיה סקסואליס" (1934), המקטלג של "סטיות
מיניות" מצד אחד, ו- Haveloc Ellis בעל הגישה ההומנית, מחבר
"מחקרים בפסיכולוגיה של המין" (1936)
מצד שני. המטפלים המיניים היום, בין ביודעין וביו אם לאו, משתייכים לבית
אבינג-שמאי או לבית אליס-הלל.
Lowe (1969). אומר שבחברה אנומית, בה
חוקי המוסר הישנים משתנים במהירות, הפרט מתקשה בבחירה מוסרית וחווה במצב זה חרדה קיומית, אומר ישנם המצליחים לפתור
דילמות בעצמם ואף לצאת מחוזקים מכך, אך אחרים
זקוקים לעזרה. כאן נכנס לתמונה איש מדעי ההתנהגות: "הוא הסמכות
המוסרית החדשה. כאשר האדם בן זמננו מצוי בקונפליקט בקשר לשאלות מוסר, או מתייאש
עקב אי-הודאות של טוב ורע, הוא פונה למדען ההתנהגות בכלל, ובמיוחד לפסיכותרפיסט.
מאחר והשקפותיו המוסריות משפיעות על אחרים, דעותיו אינן עוד אישיות, אלא
חברתיות" (עמ' 209).
Wylie, Crow
& Boddington (1995), ממחישים טענה זאת בכותרת
מאמרם - "כיצד יכול המטפל להתמודד עם
זוג, בו דורש הגבר מין אנאלי?" דעותיו ורגשותיו של המטפל עצמו בנוגע למין
אנאלי, שייכות בהחלט ליכולתו "להתמודד". מטפל שמתקשה להתמודד עם קושיות כאלה, יוכל להיווכח
כמה מועילים הצעדים הפשוטים שמציע MacDonald ושהובאו לעיל. גם אנלוגיה
לזוג בו האישה דורשת שהבעל יצטרף אליה
לקוצרט יכולה לתרום להחלטה, אם כי כמובן עדיף לבקש שהפונים עצמם יספקו אנלוגיה לא מינית.
לא די
ב"דע את עצמך". הציווי השני למטפל המיני האתי הוא "דע את החברה
והתרבות בה אתה חי". לא ניתן להתמודד עם השאלה הנ"ל, מבלי שמכירים היטב
את מערכת הערכים של הפונים. המטפלים חייבים להכיר היטב את מעמדו של נושא המיניות
ביהדות, או באיסלם, ולהכיר את המאפיינים המייחדים בעדת המוצא של המטופלים. הטיפול
לא יוכל להתבצע, ללא הכרות וכבוד למערכת הערכית של הפונים.
Vassi, (1976) מספק ב"גילוי הדעת בדבר מין-על" The
Metasex Manifesto)) אבחנה חשובה בין מין למין על
מין הוא פונקציה ביולוגית שמטרתה אחת ויחידה "פרו ורבו"; מין-על הוא
ביטוי פסיכולוגי חברתי של מאוויים ורגשות. המעשה הנורמלי במין ברור – קיום מגע מיני בין זכר ונקבה בעונת הפוריות,
הפין נמצא בנרתיק ומגיע לשפיכת זרע בתוכו; במין-על המושג נורמלי לא רלוונטי:
יכולים להיות מספר משתתפים, מכל מין שהוא בכל צורת ביטוי שמתאימה להם. ההגבלות כאן
מיותרות כפי שהן מיותרות במחול למשל. כאשר רואים את הדברים באופן זה, גם ההיבט
המוסרי מתבהר: במין, להיות מוסרי, פירושו להיות אחראים להבאת תינוק/ת לעולם – לגדלם ולטפחם ולהיות להם הורים מסורים;
במין-על התנהגות מוסרית נקבעת על פי חוק החמלה "ואהבת לרעך כמוך". כל מה
שמוסכם בין שני מבוגרים הוא טוב, בהתניה שאסור לפגוע, אסור לרמות או להשלות. אומר
וואסי: "הטעות הבסיסית בכל החשיבה הארוטית נעוצה בהעכרת האסתטיקה של מין-העל
על ידי האילוצים המוסריים של המין, ופגימה במסתורין ובהוד של המין על ידי הערכים
היחסים של מין-העל" (עמ' 180).
התזה המבריקה
של וואסי, יכולה לעזור למטפל בהתלבטויות רבות. התשובה לשאלות כגון "באיזה גיל
מותר להתחיל לקיים יחסי מין?" או "האם מוסרי/נורמלי לעשות כך וכך?"
– תתחיל בהבהרה " תלוי על איזה מין
מדובר". אך הסיפור אינו פשוט. יש לדעת, שהיהדות שמכירה בשני ההיבטים הללו של
המין, דווקא אוסרת על הפרדתם!
סוגיות אתיות נבחרות בטיפול מיני
הסוגיות
הבאות הן אוסף שרירותי במידה מסוימת. חלקן
מבוססות על עבודה קלינית והדרכה בטיפול מיני, חלקן נדלו בשיחות עם עמיתים בסדנה
בנושא אתיקה בטיפול המיני (בכנס הדו-לאומי השני, הולנד-ישראל, שנערך ב1999-).
המשתתפים נשאלו שתי שאלות: האחת, "באילו מקרים חשת בהתלבטות אתית?"; השניה, "באלו
מקרים עלתה אצלך ביקורת אתית על התנהגות של מטפלים אחרים?". המשוחחים עמדו על
התרשמות משותפת: הסיפור מתחיל בהרגשה,
בתחושה לא נוחה, האם זהו קולו של המצפון? רק בשלב מאוחר יותר, מנסחים את תחושת
הבטן הזאת במונחים של סוגיה אתית. לפנינו שני שלבים בהם המוח השמאלי (אתיקה,
ערכים) והמוח הימני (תחושה, חשש), משתפים פעולה.
מי רשאי
לטפל בבעיה מינית: איש ואישה נמצאים בטיפול זוגי. הם
דנים בתקשורת, בהורות, בצרכים השונים שלהם ובכל נושא אפשרי תחת השמש, אך לא מעלים
כלל את נושא התפקוד המיני. האם המטפלת שאינה מומחית בטיפול מיני, תפעל באופן
מקצועי, אם תחליט שאין זה מסמכותה להעלות את הנושא לדיון? או לחילופין, אותו זוג
דווקא כן מעלה בעיות בחשק ובסיפוק, כיצד
נעריך את החלטת אותה המטפלת להציע להם לבצע את התרגיל המקובל של "Sensate Focus", שמכוון להתנסות חושנית תוך איסור של קיום יחסי מין, שתואר על ידי מסטרס
וג'והנסון?
זאת טעות וזאת
טעות. כלומר, קיימת כאן דילמה. המיניות היא חוויה אנושית בסיסית וחשובה. כל
פסיכותרפיסט מיומן חייב ללמוד כיצד להעלות את הנושא ולשוחח עליו באופן חופשי
ועובדתי. אי-ההתייחסות היא לכשעצמה מסר שאסור לדבר על מין – וזה לכשעצמו מסר בעייתי. אנשים מגיעים לטיפול מיני, אחרי שהיו
שנים בפסיכותרפיה ומעולם לא העלו בה את הנושא המיני. מאידך, ישנם מטפלים המפנים לטיפול
מיני, בו ברגע שהמטופל רק מזכיר התלבטות או קושי בתחום. ובכן, מותר וחשוב קודם כל
להקשיב ולהבין. אולם, יישום טכניקות,
ואפילו אם הן נראות פשטניות, אינו פשוט כלל וכלל. איני מתייחס כאן להיבטים
פורמליים של תעודה והדרכה, אלא למיומנות: יש לדעת להציג "תרגיל" עם
הרציונל הנכון, ולדעת להתמודד עם התנגדות וכשלון ראשוני. אנשים מגיעים לטיפול מיני
וכאשר מגיעים לנושא של חושניות, הם מגיבים
-"כן, המטפל הקודם אמר לנו לעשות מסאג'… זה לא עזר". בהקשר זה נזכיר את מודל PLISSIT (Annon,
1976) ראשי תיבות באנגלית של Permission, Limited Information, Specific Suggestion, Intensive Therapy כלומר, הרשאה, מידע מוגבל, הצעה ספציפית ותרפיה אינטנסיבית. נוכל
לומר כי כל מטפל יהיה אחראי ומיומן אם יסתפק בהרשאה ("זה בסדר, זה קורה, אתה
לא היחיד”…) ובמידע
("עד כמה שאני יודעת שפיכה אחרי חמש
דקות, אינה נחשבת כלל לשפיכה מהירה"). את ההצעות והטיפול השיטתי והממוקד עדיף
להשאיר לבעלי מיומנות בתחום.
הבעייתיות
של מין מחוץ לנישואין: הגענו לאחד מ"שדות
המוקשים" של הטיפול בכלל והטיפול המיני בפרט. אפילו השימוש במילים מבטא ערכים
- "בגידה" לעומת "מין מחוץ
לנישואין". זהו תחום בו המוסרנות חוגגת, רבים מגנים אך, בכל זאת סקרים מלמדים
על בין ארבעים לשישים אחוזים מהגברים והנשים שקיימו יחסים כאלה. אפשר לתאר אסכולה
אמריקאית שוללת ורואה יחסים כאלה
כבלתי-מוסריים והרסניים, לעומת אסכולה אירופאית, שמתייחסת לנושא באופן עובדתי
ואולי בקריצת עין. הנושא עולה
בפסיכותרפיה, אך עולה במקרים רבים יותר במסגרת הטיפול המיני. קודם כל, על המטפל
להבהיר לעצמו מה עמדתו שלו לגבי הנושא. האם בטיפול פרטני למשל, יוכל לגלות אמפטיה
לפונה ולהסכים שבתנאים מסוימים הדבר מוצדק, או שמא ירגיש שיש מקום לתיקון מידות?
הדילמות אינן
נשארות במישור העיוני בלבד. כיצד נוהגים בטיפול מיני-זוגי, כאשר אחד מבני הזוג
מקיים יחסים עם מאהב/ת ללא ידיעת בן הזוג
השני? לעתים עולה הדבר בפגישה אינדיבידואלית, לעתים זוהי התרשמות המטפל בלבד. כיצד
נוהגים כאשר פונה לטיפול זוג לא נשוי, בו אחד מהם נשוי לאחר, שאינו יודע על
הפניה.?
הסעיפים השני
(מי הצדדים המעורבים) והשלישי (אילו ערכים נוגעים לעניין) ב"מדריך לקבלת
ההחלטות" של Mac Donald שתיארנו
קודם, יעזרו לנו בהחלטה. במקרה הראשון,
אפשר לדרוש מהצד המקיים קשר נוסף, להפסיקו. ובמקרה של ספק בלבד – ניתן להעמיד לשניהם תנאי היפותטי
"במידה ויש קשרים אחרים חייבים להפסיקם לתקופת העבודה המשותפת - אחרת, לא
ניתן יהיה להמשיך בטיפול". ישנם מטפלים "מחמירים" הדורשים בנוסף
לכך להתוודות ולשתף את בני-הזוג במידע. במקרה זה, שקלול של רווח (גילוי-לב או אמת)
לעומת הפסד (כאב וסבל נוראיים, משבר אמון מתמשך), עשוי לעמוד נגד החלטה כזאת.
במקרה השני, הדעות שוב חלוקות. המחמירים, יראו בקבלת זוג כזה פגיעה ב"קדושת
הנישואין", המקילים, יראו קשר חוזי עם הפונים בלבד ויצדדו בזכותם לאוטונומיה.
ארוטיזציה
של הטיפול: המסגרת הטיפולית, בה המטופל/ת מגלים את ליבם,
בתנאים של הקשבה ואהדה, כאשר המטפל/ת מתבוננים בפניהם, מחייכים מנענעים ראש וכמעט
מתפעלים; כאשר ברקע מהדהדות תיאוריות על העברה-טרנספרנס (מה שמטיל את האחריות על
המטופל/ת "הנוירוטים" כביכול)
וצפיות נאיביות הלקוחות מהסרטים, על התאהבות במטפלים – אין כלל פלא שמתעוררים רגשות אהבה כלפי המטפל/ת.
הנושא של
קשרים מיניים במסגרת העבודה המקצועית נדון בהרחבה בפרק אחר בספר (שפלר, פרק 9, ספר
זה). יחסים כאלה, הם תת-קטגוריה של יצירת אוירה של חיזור ופיתוי, כלומר ארוטיזציה
של הקשר הטיפולי. לדבר זה לכשעצמו, עלולות להיות תוצאות הרסניות. לא אחת מתברר כי
מטפלים שפורמלית לא חרגו מהקוד האתי, כלומר לא קיימו קשר מיני עם פונים (בדרך כלל
מדובר בפונות) בכל זאת יצרו מצב של פיתוי: הפונה נאלצת לדחות את הפגישה השבועית
ביומיים והמטפל מגיב "מה, את רוצה לומר שלא אראה אותך תשעה ימים?".
דוגמאות אחרות הן מחמאות לתסרוקת, חיוכים כאשר בחורה מרימה שערה, או הזזת הכסא
כלפיה.
הדברים נעשים
קיצוניים יותר כשעוסקים בטיפול בו הנושא הוא קשיים של אישה בהשגת אורגזמה למשל.
המטפל שנתפש כאהוב האידיאלי, יכול גם להיחשב, עקב ידענותו ורגישותו לפונה, כמאהב
האידיאלי. אם ניקח בחשבון את הדימויים והציפיות הרווחים בציבור אודות סרוגייטס (Surrogates) שעולים בהקשר לטיפול מיני,
לא יהיה זה פלא אם יעלו פנטזיות או משאלות ל"עזרה מוחשית", כלומר למגע
מיני – פסגת דרמת ההעברה והטיפול גם
יחד. לפנינו כל המרכיבים לתסבוכת רגשית, אם לא
להתנהגות בלתי אתית בעליל.
האמירה
"קורטוב מניעה עדיף על שפע רפואה", נכונה גם לתחום האתי. נביא סדרת צעדים הנועדים לשמר אווירה טיפולית הולמת:
א. על המטפלים המיניים לדאוג בכל מקרה, לאווירה של קבלה וכבוד, נטולת פיתוי או
פלירטוט. החוזה עם הפונה נחתם, לא לאור השרמנטיות של המטפל או כישוריו כמאהב, אלא
עקב כישורים מקצועיים. יש כמובן מקום להערכה תפקודית מקיפה ויסודית, אך בשום פנים
ואופן לא למציצנות, סיפוק סקרנות או התגרות. ב. אם בגישות טיפוליות מסוימות יש טעם
בשיתוף מטופלים בחוויות אישיות של המטפל/ת
(כאשר ברור כיצד הדבר יועיל למטופלים), הרי בטיפול מיני אין לכך מקום כלל. ג. במקרים בהם יש צורך בטיפול מיני אישי מלווה,
מעבר לפגישה או שתיים, ובמיוחד כאשר פונים
אנשים יחידים, או ללא השתתפות בני-הזוג בטיפול, טוב יהיה אם המטפלים והמטופלים
יהיו בני אותו המין. כך הוא במקרה של גבר הפונה לבד בתופעה של שפיכה מוקדמת, אישה
הפונה עקב וגיניסמוס, או אי-השגת אורגזמה. באופן זה, מובטח שהקשר יהיה קשר עבודה,
נטול סבוכים מיותרים. בנוסף לכך עקב תופעת האמפתיה המיגדרית (gender
empathy), המטפלים המכירים מקרוב ובאופן חוויתי את
התופעה, מצליחים להעלות השערות קולעות יותר לדיון והצעות מועילות לשינוי. ד. בדיקה גופנית, תתבצע רק על ידי רופא
או אחות. החלוק הלבן, במקרה זה מהווה
הצהרה כי הדברים מתבצעים במסגרת אחריות
מקצועית. כאשר פונה גבר החושב שיש לו פין קטן ומתכונן להפשיל מכנסיו ולהראותו
למטפל שאינו רופא. התגובה ההולמת תהיה להודיע שרק רופא רשאי לבצע בדיקה גופנית.
אפשר בכל זאת לבקש להמחיש את הגודל או הצורה בציור, או בעזרת אצבעות. נוכחות בן או
בת-הזוג חיונית בבדיקה הסקסולוגית, שכן יש בה היבט דידקטי. במקרה שאין בני-זוג, יש
להודיע על אפשרות להזמנת משקיפ/ה – אחות,
או חברה. כאשר משתמשים בחומר ויזואלי כסרטי הדרכה, אין מקום לצפייה משותפת של
המטפלים והמטופלים, אלא בצפייה של המטופלים בתנאי פרטיות, שלאחריה ניתן לשוחח על
החוויה.
טיפול מיני וההלכה:
תומאס סאס (1974) אמר כי "האוננות
שהייתה במאה התשע עשרה מחלה, הפכה במאה העשרים לתרופה". ואכן טכניקות רבות, שפותחו על ידי מסטרס וג'והנסון ומאוחר
יותר על ידי זילברגלד ( Zilbergeld, 1978), לטיפול בבעיות משפיכה מהירה עד לשפיכה מעוכבת, דרך קשיי זקפה
המבוססים על חרדה, מבוססות על אוננות. גם
הטיפול במצב טרום-אורגזמי אצל נשים מבוסס בין היתר על אוננות. מבחינה הלכתית
האוננות הנשית, אינה מהווה בעיה מיוחדת, אך לא כך אוננות גברית. הוצאת זרע לבטלה
נחשבת לחטא כבד מאוד. לפנינו התנגשות בין ערך הלכתי לבין הערכים המתירנים בטיפול.
מוצב כאן אתגר במימוש החוזה הטיפולי, בו על המומחה לעזור לפונה בהשגת מטרותיו,
מבלי לפגוע בערכיו:
בחור ישיבה
חוזר בתשובה מזה כשנה פונה בבעיה של אוננות שמאמללת אותו מאוד. הוא מאונן כפעמיים
ביום, כעת ללא תאווה ובעיקר מתוך מתח והרגשה שהוא מוכרח להרגיע עצמו. אחר כך מרגיש
אשם וכועס. הוא מנסה להחליש את הגוף – להרעיב
עצמו ולהימנע משינה כדי להפחית את היצר. הדבר מועיל במידת מה, אך הוא חושש מפני
הבאות.
הסעיף השישי
במדריך שהבאנו, ממליץ "שוחחו עם אנשים הנוגעים בעניין". הרבנים עבור
המאמינים הם הסמכות המוסרית המפרשת ופוסקת ביישום ההלכה למקרה הפרטי. בדרך
כלל המעמד הדתי של המטפלים ברור כבר בעת
ההפניה או במפגש הראשוני – על פי
העדר כיסוי ראש, או חבישת כיפה וסוגה, או צורת הלבוש. במידה והמטפל/ת אינם דתיים, יש להודיע זאת, להבהיר את
מידת ההכרות עם הנושא ("השתדלתי ללמוד את הדינים המתאימים, טיפלתי באנשים
דתיים/חרדים"), להצהיר שמכבדים את
ערכי הפונה וכי ישמחו להתייעץ ולשתף פעולה עם הרב של הפונים. מאחר ומדובר במצוות
החשובות של פרו ורבו ומילוי חובת עונה, הרבנים תומכים בצעדים המאפשרים את קיומן.
לעתים מעדיפים הפונים לפנות למטפלים שאינם דתיים, כדי להימנע ממצב בו שופטים את
מידת חסידותם בענייני אישות.
באשר למקרה
שהובא: הבחור שוחח בעצמו עם הרב, שאמר לו שהאוננות אסורה - "ואת זה אני
יודע", אמר הפונה. ההבדל בין ציווי דתי
ועמדה רפואית-מדעית, הוסבר לו: הנה, ליהודים אסור לאכול חזיר ומותר לשתות
יין; למוסלמים שניהם אסורים; לנוצרים שניהם מותרים. מבחינה רפואית מדעית, אף אחד מהם אינו אסור. אם ברצונך
לקיים ההלכה, האוננות אסורה וחסל. זכותך וחובתך להשתדל להיות שלם עם עצמך, אך עליך
לדעת כי מבחינה סקסולוגית, האוננות אינה מסוכנת, היא טבעית, מועילה ונפוצה. ותשעים
וחמישה אחוזים מהאנשים, ללא קשר לדתיותם אוננו (ולפי הבדיחה חמישה אחוז משקרים).
אחרי ההבהרה הזאת, אפשר לדון בשאלה של "שליטה", בצורה זהירה ללא אלימות
לעצמי. מאחר והמיניות היא "נטיעה רכה", כלומר עניין רגיש, פגיע ומורכב,
הוחלט להתמודד בזהירות ובסלחנות, תוך לימוד דרכים להסחה הדעת, דחיית דחפים והנמכת
חרדה.
שימוש
במחליפה מינית (Sexual Surrogate): אחת ההפתעות בתחום הטיפול המיני בארץ,
היתה הקלות הרבה בה חדר השימוש בסרוגייטס (המונח המקובל בקהל) - ללא דיון ציבורי,
וללא דין ודברים בחוגים המקצועיים והרשמיים. במסגרת טיפול מיני, מתרגלים ולומדים
המטופלים תפקוד הולם, באופן הדרגתי עד לקיום יחסי-מין מלאים. כבר אמרו "הצבע
של האמת הוא אפור", המעמד האתי של נושאים רבים אינו חד-משמעי, אך ברור כי לא
אתי הוא, לא לדון בשאלה. בעניין זה, נסתפק בכמה הערות, לקראת דיון שנקווה
כי יתקיים - בו יש כמובן לשמוע את אלה המשתמשים בשיטה.
יתכן כי
השימוש בסרוגייטס ניתן להצדקה בטיפול באנשים לאחר פציעה ונכות קשה. במקרים כאלה
קיים קושי אובייקטיבי במציאת בני-זוג, ובכדי להגיע ללימוד ניהול מעשה האהבה עצמו
במידה סבירה של מיומנות וביטחון, יש לפעמים צורך בניסוי ובטעייה ובהדרכה ממשית. גם במקרים אלה, הגורם הלא ספציפי בטיפול חשוב: עצם
הנכונות להיכנס עמם לקשר אינטימי-חושני-מיני מעניקה למטופלים מסר ברור שהם ראויים
מבחינה מינית. במקרים כאלה אין טעם להיכנס לדקויות אם יש כאן טיפול ממש, או שזו
אמתלה טיפולית למחווה הומנית גואלת ונדיבה.
שונה המצב
בטיפול באוכלוסייה הרחבה. כאן קיימות יותר אפשרויות למציאת בני-זוג
"אמיתיים". הקשיים בחיזור הם נושא לטיפול בפסיכותרפיה והקניית הידע
והמיומנויות המיניות יכולה להיעשות גם באמצעות
סרטי הדרכה מתאימים. תחושת הפונים
כי אי-הידיעה כיצד לקיים יחסי מין מונעת מהם לנסות, אינה אלא ברוב המקרים, אחד
מהעיוותים הקוגניטיביים והרגשיים שצריך לטפל בהם. מלבד דיווחים אנקדוטיים אין
ממצאים מחקריים המצביעים על עדיפות השימוש בסרוגייטס, על טיפול
"קונבנציונלי". בכל מקרה, יש להעדיף את הטיפול המוכר, המוכח, הפשוט והזול על היפוכו. הסיבות לבחירה באפשרות האחרת צריכות
להיות מנומקות היטב ולאחר ניסיון טיפולי רגיל הולם.
ראינו כבר כי
לגורם העסקי-כלכלי בטיפול המיני, יש משקל לא מבוטל, וכמובן יש לכך השלכות אתיות.
השימוש בסרוגייטס, מחייב בניית מכון, מנגנון, הכשרה, תיאום ופיקוח של כמה גורמים.
כדי לתחזק את אלה ולהצדיק ההשקעה יש צורך בזרם פונים בתשלום מתאים. תוך תקופה קצרה
קמו מכונים מתחרים. מכאן מגיעים להגברת השיווק והפרסום. תופעה נוספת, היא התפתחות מקצוע האימון (Coaching) שאין לו כל קריטריונים
פורמליים כלימודים והשתלמות. אנשים שעברו
השתלמות כסרוגייטס, בין כתלי מכון זה או אחר, או שהיתה להם נגיעה כל שהיא לעניין,
רואים כי טוב (כלכלית), פורשים ומתחילים לעבוד כמאמנים עצמאיים. באופן זה טיפול
שהחל כאופציה שיושמה במקרים נדירים בשקול דעת קפדני, הפך לאופציה המוענקת לכל
החפצים בה, היודעים לספק רציונל סביר לכך. הביקורת על השימוש בסרוגייטס מתקשרת
לסוגיית הטיפול בהומוסקסואלים, מאחר ומסגרות המשתמשות בסרוגייטס, מסכימות ברצון
לקבלת פונים כאלה, תוך נטיעת אשליות שהיכולת הטכנית לקיים יחסי מין עם אישה – היא התשובה להתלבטויותיהם(ראו דיון להלן).
לא רק שהטיפול לא מועיל, הוא יכול אף לגרום לנזקים נפשיים בהגברת ההאשמה העצמית.
האמור עד כאן,
מצביע על אפשרות של גלישה לתפקיד של אספקת שירותי מין בטוחים ומהוגנים בהקשר או
במסווה תרפויטי. Bailey (1978) בביקורת
נוקבת, העלה את השאלה "פסיכותרפיה או טכנולוגיה של מכון בריאות?"
חוסר הבררנות של מטפלים באמצעים טיפוליים,
משדר לקהל הרחב "הכל הולך". שירותי מין בתשלום הם דבר חשוב וכבודו
במקומו מונח. כיום אפילו נוטים להשתמש בכינוי "עובדי מין", במקום תארים
שיפוטיים אחרים. אין מניעה שאנשים בפינת המודעות הקטנות בעיתון יציגו עצמם
כ"סרוגייט", שכן הלקוחות והמפרסמים יודעים בדיוק באיזה חוזה מדובר. באחד
הכנסים של האיגוד הבין לאומי לסקסולוגיה, השתתפה אישה ישראלית (חביבה) שיתר
המשתתפים לחשו מפה לאוזן שהיא "סרוגייט". העובדה שלא יכלה להציג את
עיסוקה בגלוי ובגאווה בפני אנשים בתחום המקצועי שלה, שלא לדבר על משפחה, חברים והציבור הרחב – מעלה את השאלה אם אתי הוא למטפלים המיניים
להרוויח לחמם, מגיוס, הכשרה והעסקה של עובדים כאלה. בקליפורניה, קיימת אגודה מקצועית של סרוגייטס, שחבריה עוברים
הכשרה מתאימה ועובדים באופן עצמאי. ההפרדה בין הטיפול המיני והטיפול
"הישיר", מונעת את ההתלבטות האתית הזו.
טיפול
בהומוסקסואליות ובהומוסקסואלים: קוראי מוספי סוף שבוע של
העיתונים, מגלים מדי פעם כתבה על סקסולוג או מטפלת מינית המבשרים לציבור על טיפול
חדש בהומוסקסואליות. יש צורך בטחון עצמי ללא גבול, או בחוסר ידיעה משווע, כדי
להתעלם מהעובדה שעד עתה, האגודה הפסיכיאטרית האמריקאית, האקדמיה האמריקאית לרפואת
ילדים, האגודה הפסיכולוגית האמריקאית, האגודה האמריקאית לייעוץ, והאגודה הלאומית
לעובדים סוציאליים – כל אלה
יצאו בהצהרות ובניירות עמדה המבקרים ושוללים
כל טיפול "מתקן" או "ממיר" היוצא מההנחה כי הומוסקסואליות היא הפרעה נפשית, או מניח
למפרע שעל הפונים לשנות את האורינטציה
המינית שלהם.
הגישה המקובלת
כיום רואה בהומוסקסואליות ביטוי נורמלי של מיניות אנוש. ניסיונות ועידוד להמרה
אינם אתיים מהסיבות הבאות: ראשית, הן מהוות הבטחת שווא – המטפל נכנס לחוזה שאי-אפשר לעמוד בו, שכן אין דיווחים מבוקרים על
הצלחת שיטות השינוי השונות. שנית, יש
בטיפולים אלה פוטנציאל נזק למטופלים – הכולל
חרדה, דיכאון והתנהגות של פגיעה עצמית. מאחר והמטפל מזדהה עם הכוחות בחברה השופטים
דוחים ומגנים הומוסקסואליות, מעודדים כך שנאה
ואי-קבלה עצמית. שלישית, עצם ניסיונות השינוי ופרסום יומרות כאלה, מחזקות
בציבור את הגישה כי הומוסקסואליות היא
משהו שלילי מעקרו, או בחירה מודעת ונשלטת. רביעית, הדבר עומד בניגוד להחלטות
ועקרונות של ארגונים מקצועיים. ולבסוף אם נשתמש בעצתו של מקדונלד לחפש אנלוגיות
מתאימות, כיצד נתייחס למטפל שבימים אלה סבור שיש לטפל בילד שהוא איטר יד ימין ולבצע המרה, או מה נחשוב על טיפול חדש
המציע לשנות אורינטציה הטרוסקסואלית להומוסקסואלית?
הנאמר לעיל,
לא שולל טיפול במקרים של בירור זהות מינית, או התלבטות בין אפשרויות אצל פונים
ביסקסואליים. אך, אל למטפלים לכפות את העדפותיהם שלהם. אם להשתמש שוב באנלוגיה, מה
היו עושים אם פונה היתה מתלבטת בין לימודי רפואה להנדסה אווירית? יהיה זה אתי לטפל
במקרים כאלה, רק אם שתי האפשרויות קבילות וטובות ויפות בעיני המטפל/ת. אם יש להם
דעה מגובשת השוללת אפשרות, עליהם להודיע זאת לפונה, להימנע מכניסה לחוזה טיפולי
ולהפנות למטפלים המחייבים את שתי
האפשרויות.
מטפלים
מיניים, באמצעי התקשורת ובהופעות בפני הציבור: לסיום,
נתבונן במערכת היחסים שבין עיתונאים
ומטפלים-מיניים. המוטיבציות של שני הצדדים
ידועות. מין, הוא נושא מקדם מכירות ומגביר תפוצה – "דם זרע ודמעות", אמר עיתונאי אחד. אכן, עיון בשבועוני
וירחוני הנשים ומוספי העיתונים היומיים,
מגלה כמות גדולה של כתבות, מדורים אישיים ופינות שאלות ותשובות בנושא המין.
פרסום שמם
ותמונתם של המטפלים מעניק בולטות, לגיטימציה (אם היא הופיעה בטלביזיה סימן שהיא
מומחית…) וכנראה הפניות נוספות
לטיפול. מטפלים מיניים וסקסולוגים ממינים שונים, מוזמנים להרצות בפני חוגים
פרטיים, ימי עיון, או ימי האישה או הגבר
(בין הקוסמטיקאית לאסטרולוג). גם כאן העיסקה ברורה – פיקנטריה תמורת תשלום ומוניטין.
לכאורה, פרסום
מסחרי אסור; אך שירות מידע לציבור מותר. המטפלים המככבים בעיתונות ובטלביזיה מתהלכים על הגבול הדק בין שני אלה. מי ידע, מי
פנה למי, העיתונאית למטפלת, או המטפלת לעיתונאית. באחד ממדורי השאלות מעבירה
העיתונאית שאלות לאנשי מקצוע, העונים בכתב, והכתוב יחד נחשב לכתבתה. היא לא מציעה
תשלום, מאחר והמטפלים מקבלים פרסום חינם. המעמד האתי של ההסדר, מבחינת שני הצדדים
מוטל בספק - יש כאן פרסום עקיף, ניצול
ועשיית עבודה מקצועית ללא תשלום.
שאלות אתיות
מתעוררות בשני נושאים נוספים: מעמד המקצוע והמסר שמועבר לציבור. מטפלים
המוכנים להגיב על שאלות בנליות,
בתשובות שאינן מבוססות על ידע מדעי, או על שיקול דעת מקצועי, רק כדי להעניק
לכתבה נפח ולזכות באזכור, מעניקים למקצוע הטיפול המיני דימוי זול ושטחי. מרצים
המוכנים לשעשע קהל באנקדוטות מפולפלות, ובדיחות מיניות ללא העברת מסר חינוכי,
נופלים לאותו פח. העיסוק הנלהב במיניות, יוצר בציבור במקום רגיעה וביטחון – ספק ומבוכה. כותבים על אורגזמה רב-פעמית, ואנשים מגיעים
לטיפול כי הם גומרים רק פעם אחת. יוצרים רושם שהמין צריך להיות "מי יודע
מה" ואנשים שלא חשים רעידת אדמה במיטה, או לא שוכבים כל יום – מרגישים שמשהו לא תקין אצלם.
המסקנות
ברורות – טוב להיות בררן ולא להסכים
להתראיין לכל פנייה. כאשר בוחרים להתראיין, יש להתבסס על מומחיות ולהביא ידע
ספציפי ולא סברות כרס. אין פסול בתגובה כגון "לא חקרתי את התופעה ולא ידוע לי
מחקר אחר שעשה זאת". בכל מקרה בראיון או בהרצאה, אסור לשכוח, כי אין אנו
בדרנים מקצועיים אלא מומחים. המסר על כן, חייב להיות בונה, חינוכי ומכובד.
סיכום
הדיון בסוגיות אתיות בטיפול המיני נשען על חקירה אתית בתחומים גובלים.
עמדנו על חמישה תחומים בעלי השפעה, כל תחום על מושגיו שלו: א. בפילוסופיה,
בתיאולוגיה ובסקסולוגיה נדונה המיניות
במשך מאות שנים במושגים של מוסר, חטא ונורמליות, ועדיין אנו נזקקים לשיח זה
בנושאים כאוננות, מין מחוץ לנישואין או זנות. ב. הטיפול המיני מתקשר לטיפול רפואי
ולשאלות פוריות ועל כן שייך לעניינינו הדיון הביו-אתי. כאן מעמידים במרכז את ארבעת
העקרונות של אוטונומיה, הימנעות מנזק, עשיית הטוב וצדק. ג. ראינו כי לטיפול המיני
יש היבט כלכלי בולט ורב-השלכות. לאור זאת יש צורך ללמוד את תחום האתיקה המקצועית
והעסקית. ד. עקרונות אתיים השייכים למחקר מיני, ישימים לתחום הטיפול, שכן הרבה
בטיפול המיני הוא ניסיוני. ה. הטיפול המיני הוא קודם כל טיפול, ועל כן הדיון האתי
בטיפול הנפשי הוא משאב מרכזי לעבודת
המטפל.
הכרת המקורות הנ"ל תעזור בחידוד רגישותנו להיבט האתי של הטיפול
ובזיהוי הערכים הרלבנטיים. אין די במצפן
כדי להתנהל בצורה אתית בטריטוריה של הטיפול. אנו זקוקים גם למפה מפורטת. על צורך זה יענו ארבעה כלי עזר, שניתן להשתמש
בכולם יחד ובנפרד: תקנות וקוד אתי, פסיכולוגיה ואתיקה חוזית, נוהל לקבלת החלטות
אתיות ו"סקסוסופיה", דהיינו פילוסופיה מפורשת אודות המיניות. ארבעת
הכלים הללו הומחשו ביישומם לסוגיות נבחרות בטיפול: הסוגיות שהועלו הן: א. סוגיית
הסמכות – מי רשאי להעלות לפתח ולטפל
בנושאי מין בטיפול. ב. הבעיה של מין מחוץ לנישואין. ג. מניעת ארוטיזציה של הטיפול.
ד. טיפול מיני תואם להלכה. ה. שימוש בסרוגייט. ו. טיפול בהומוסקסואליים
ובהומוסקסואליות. ז. הופעת המטפל המיני, בציבור ובאמצעי התקשורת. באף אחת מסוגיות
אלה, לא מצאנו תשובות חד משמעיות, אך ברור הוא שלא יהיה זה אתי להתחמק מדיון כזה.
References
איט"ם,
(1997) אגודה ישראלית לטיפול מיני, תקנון האגודה והנחיות אתיות. התקנון נמצא בדף
האגודה באתר האינטרנט www.medsite.co.il רשימת המטפלים המיניים, חברי איט"מ מצויה באתר מדריך-התרפיה www.therapy-guide.com
MacDonald, C. (1995). A Guide to Moral Decision
Making. The latest version of this document can be found at:
www.ethics.ubc.ca/chrismac/publications/guide.html
שפלר, ג.,
( ) מקצועיות. אצל שפלר, ג., אכמון, י.,
ווייל, ג. סוגיות אתיות במקצועות הייעוץ והטיפול הנפשי. ירושלים:
האוניברסיטה העברית, הוצאת מגנס.
Annon, J.S. (1976). Behavioral Treatment of Sexual
Problems. New York: Harper and Row.
Association of Sexual and Marital Therapists, (1986).
Association of Sexual and Marital Therapists Code of Ethics. Sexual and
Marital Therapy, 1:109.
Bailey, K. G. (1978). Psychotherapy or Massage Parlor
Technology? Comments on the Zeiss, Rosenn and Zeiss Treatment Procedure. Journal
of Consulting and Clinical Psychology. 46: 1052-1506.
Beauchamp, T.L., & Childress, J.F. (1994). Principles
of Biomedical Ethics. New York: Oxford University Press.
Ellis H. (1936). Studies in the Psychology of Sex
(Seven Volumes 1896-1928). New York: Random House.
Lowe, M. C. (1969). Value Orientation in Counseling
and Psychotherapy. San Francisco: Chandler Publishing Co.
Krafft –Ebbing, R. von (1934). Psychopathia Sexualis.
Tr. Rebman, F.J. New york: Physicians and Surgeons Book Company. (First
Edition: Stutgart 1886).
Maclin, R. (1976). Ethics, Sex Research and
Sex-Therapy. Hastings Center Report, 6, 5-7.
Masters, W.H., Johnson, V.E, & Kolodny, R.C. (Eds.)
(1977). Ethical Issues in Sex Therapy and Research. Boston: Little and
Brown.
Money, J. (1988). Gay Straight and In-Between.
New york and Oxford: Oxford University Press.
Mowrer, O.H. (1969). Conflict, Contract, Conscience and
Confession. Transactions, 1, 7-19.
Riley, A., & Scott, E. (1999). Ethics in Research
into Human Sexuality and into Sexual and Relational Therapy. Sexual and
Marital Therapy, 14, 289-298.
Szasz, T. (1974). The Second Sin. New York: Doubleday/Anchor Books.
Soble, A. (Ed.), (1980). The Philosophy of Sex.
New Jersey: Rowman & Allanheld.
Vassi, M. (1976). The Metasex Manifesto. New
York: Bantam Books.
Weinrich, J. D. (1987). Sexual Landscapes. New
York: Charles Scribner’s Sons.
Wernik, U. (1990). The Nature of Explanation in Sexology and the Riddle
of Triolism. Annals of Sex Research, 3, 5-20.
Wylie, K.R., Crow, M. J., & Boddington, D. (1995).
How Can the Therapist Deal with a Couple with Male Demand for Anal Sex? Sexual
and Marital Therapy, 10: 95-98.
Zilbergeld, B. (1978). Male Sexuality. Boston:
Little, Brown & Co.
.